Formulaire étendu pour base de données sur pages web
1.- Renseignements personnels
Merci d’introduire vos renseignements personnelles dans le formulaire suivant.
*1. Information personnelle 
N° Carte d’identité: 
Prénom: 
Nom: 
Sexe: 
Date de naissance: 
2. Modes de contact
Téléphone fixe:
Téléphone portable:
Horaire de contact:
E-mail:
Type de rue:
Nom de la rue:
Numéro:
Étage:
Porte:
Complément d’adresse:
Code postal:
Ville:
Département:
Pays:
L’enquête est terminée.

Merci pour votre collaboration.
 
 
 
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